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永远不会太晚操作?临近寿命结束的手术是常见

2019-05-08 18:57:27 市场调查188℃

  永远不会太晚操作?临近寿命结束的手术是常见的,代价高昂

  2018年2月28日

  87岁时,Maxine Stanich更关心提高生活质量而不是延长生活质量。

  她患有一系列健康问题,包括心脏衰竭和慢性肺病,可能会让她气喘吁吁。

  当她的时间来临时,她希望自然死亡,斯坦尼奇告诉她的女儿,并签署了“不要复苏”。指令,或DNR,如果她的心脏停止,命令医生不要复活她。

  然而,2008年前往旧金山急诊室呼吸急促导致斯坦尼奇将除颤器植入胸腔中。通过提供强大的冲击来保持她活着的医疗设备。她的女儿Susan Giaquinto说,当时Stanich没有完全掌握她同意的内容,即使她签署了一份允许该程序的文件。

  这种清晰度只是在随后访问另一家医院时出现的,当时一名惊讶的急诊医生看到一名除颤器从DNR患者的胸部突出。对于斯坦尼奇的恐怖,急诊医生解释说,该装置不会让她无痛地溜走,而且这种震动会“非常强烈以至于会将她撞到房间”。 Giaquinto说,她陪同母亲去过两次医院旅行。

  专家说,像这样的手术在生命即将结束时已经变得非常普遍。近三分之一的医疗保险患者在死前一年内接受了手术,尽管有证据表明许多人更有可能受到伤害而不是从中受益。

  这种做法是通过奖励医生进行手术的经济激励措施,以及医疗文化,患者和医生不愿谈论如何更明智地规定手术干预,治疗Stanich的心脏病专家Rita Redberg博士说。当她在第二家医院寻求护理时。

  “我们的文化相信非常积极的关怀,”加州大学旧金山分校的Redberg专门研究女性心脏病。 “我们经常不考虑受益的机会和伤害的机会,以及当你变老时这种变化的方式。我们也没有就患者最重视的事情进行对话。“

  根据2016年“外科手术年鉴”(Annals of Surgery)的一篇论文,虽然手术对于年轻人来说通常可以挽救生命,但对体弱,老年患者进行手术很少能帮助他们延长寿命或恢复他们曾经享受过的生活质量。

  这些手术的费用—通常由Medicare支付,为65岁以上的人提供政府健康保险计划—达特茅斯卫生政策与临床实践研究所教授Amber Barnato博士说,这不仅仅是金钱问题。在死亡后一年内接受手术的老年患者在医院的时间比其他人多50%,在重症监护中的时间几乎是其两倍。

  虽然一些健壮的八旬老人比他们早多年,研究表明,手术在那些身体虚弱的人群中也很常见。

  根据2011年“柳叶刀”杂志的一项研究,18%的医疗保险患者在其最后一个月进行了手术,最后一周进行了8%的手术。

  根据2015年的一项研究,超过12%的除颤器植入了80岁以上的人群中。根据美国心脏病学会的数据,医生每年植入约158,000台设备。该程序的总费用约为60,000美元。

  在老年人中进行的手术范围从需要长时间恢复的主要手术到在医生办公室进行的相对较小的手术,例如去除非致命性皮肤癌,这可能永远不会引起任何问题。

  由Eleni Linos博士领导的研究表明,预期寿命有限的人接受非致命性皮肤癌的治疗与年轻患者一样积极。根据2013年JAMA内科医学的研究,在患有非致命性皮肤癌和生存时间有限的患者中,70%接受了手术治疗。

  当少即是多

  手术对老年人构成严重风险,老年人麻醉不良,皮肤需要更长时间才能愈合。研究显示,在接受紧急或紧急腹部手术的老年人中,20%的人在30天内死亡。

  由于精神敏锐度下降和对医学界的老式尊重,一些老年患者容易受到不必要的干预。 Giaquinto说,Stanich只是因为她的医生建议而同意心脏起搏器。斯坦尼奇一代的许多人“认为医生是上帝…他们从不质疑医生— 。以往"

  威斯康星大学医学院和公共卫生学院的外科医生兼副教授Margaret Schwarze博士说,老年患者通常不会感到手术带来的经济痛苦,因为保险支付了大部分费用。

  当外科医生提出“修复”时Schwarze说,患有多种疾病的人的心脏瓣膜,例如,患者可能认为手术将解决她所有的医疗问题。 “对于患有许多慢性疾病的老年患者,我们并没有真正修复任何事情。”

  雷德伯格说,即使是医生,她还是努力阻止其他医生对她住在纽约市的92岁母亲Mae执行太多程序。

  雷德伯格说,医生最近对她的母亲治疗黑色素瘤—最严重的皮肤癌类型。从她的腿上取下癌症后,Redberg的母亲被医生催促进行额外的手术,以切除更多的组织和附近的淋巴结,这些淋巴结可能藏有癌细胞。

  相关故事大规模等待前列腺癌变得更受欢迎损伤运动减少对肌肉和神经的损害,研究发现阿尔茨海默氏症可能通过受污染的神经外科手术传播“每次她进去时,皮肤科医生都想把她转诊给外科医生”。雷德伯格说。并且“医疗保险本来很乐意支付它。”

  但她说,她的母亲经常有伤口愈合的问题,恢复可能需要三个月。当雷德伯格向一位外科医生询问其益处时,他表示这种手术可以减少癌症在三到五年内复发的机会。

  雷德伯格说,她的母亲笑着说,“我没有兴趣做一些能在三到五年内帮助我的事情。我怀疑我会在这里。

   “

  寻找解决方案

  医院护理的势头可以让人感觉好像他们正在行驶的火车上,不能跳下去。

  医疗决策的匆忙“没有时间来考虑或考虑患者的整体健康状况或他们的目标和价值可能是什么,”西北大学费因伯格医学院肺与重症监护医学和医学社会科学讲师Jacqueline Kruser博士说。

  许多医院和卫生系统正在开发“决策辅助工具”,易于理解的书面材料和视频,帮助患者做出更明智的医疗决策,让他们有时间制定更切合实际的期望。

  根据卫生事务部的一项研究,Kaiser Permanente Washington介绍了与关节置换相关的工具后,选择进行髋关节置换手术的患者人数下降了26%,而膝关节置换术则下降了38%。 (Kaiser Permanente与Kaiser Health News无关,Kaiser Health News是Kaiser家庭基金会的编辑独立项目。)

  Schwarze,Kruser及其同事在去年发表在JAMA外科和疼痛与症状管理杂志上的一篇论文中建议创建叙述以说明手术风险,而不是依赖于统计数据。

  例如,医生应该排除最佳,最差和最可能的结果,而不是告诉患者手术中风的风险是20%。

  我们的文化相信非常积极的关怀。我们经常不考虑受益的机会和伤害的机会,以及当你变老时这种变化的方式。我们也未能就患者最重视的事项进行对话。

  Rita Redberg博士,加州大学旧金山分校心脏病学系女性心血管服务主任

  在最好的情况下,患者可能会在手术后在医院度过数周,在疗养院度过余生。在最坏的情况下,同一患者在重症监护数周后死亡。在最可能的情况下,患者在手术后仅存活两到三个月就能存活。

  施瓦兹说,“如果有人说他们不能容忍最好的情况—这涉及到他们在养老院 - —那么也许我们不应该这样做。“

  Maxine Stanich在去ER后住进了医院,因为她感到气短。在心脏测试期间,她在手术室中经历了异常的心律 - 并且在将线穿入心脏的过程中不是异常事件。基于此,医生决定第二天植入起搏器和除颤器。

  当患者反对现在嵌入胸部的设备时,咨询了Redberg博士。她非常警觉。她非常清楚她做了什么,不想做什么。她告诉我她不想被震惊,“雷德伯格说。

  在Redberg停用可远程重新编程的除颤器后,Stanich出院,并提供家庭临终关怀服务。除了她的药物外,她还活了两年零三个月,在2010年90岁生日之后就在家中死去。

  约翰·A·哈特福德基金会部分支持KHN关于衰老和改善老年人护理的报道。

  本文经亨利J.凯泽家庭基金会许可,从khn.org转载。 Kaiser Health News是一家编辑独立的新闻服务机构,是Kaiser家庭基金会的一个项目,这是一个与Kaiser Permanente无关的无党派医疗保健政策研究机构。

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